Анкета для записи на услугу
Необходимая услуга
Выберите вариант из списка
Консультация
Тестирование+программа тренировок
Персональные тренировки
Коррекция рациона
Полное сопровождение
Имя Фамилия
Электронная почта
Как с вами связаться (укажите предпочтительный вариант)
Phone
VK
Max
Возраст
Вес
Рост
Почему вы решили воспользоваться услугой?
выберете один или несколько вариантов
Хочу похудеть
Хочу изменить пропорции тела
Мне рекомендовал врач
Хочу профилактировать заболевание
Мне это нравится
Свой вариант
Укажите какие анализы вы сдавали в последние 3 месяца
выберете один или несколько вариантов
ОАК
Биохимический анализ крови
Ферменты (АЛТ, АСТ, Креатинфосфокиназа, Липаза, Амилаза, Щелочная фосфатаза)
Гормоны (Инсулин, Тестостерон, Эстроген, Кортизол)
Ничего не сдавал(а)
Готовность к физической активности
выберете варианты, которые подходят вам наилучшим образом
Мне говорил врач, что у меня есть проблемы с сердцем и нужно тренироваться только по программе рекомендованной врачом
Я чувствую боль в груди при физической активности
В прошлом месяце я чувствовал(а) боль в груди в отсутствии физической активности
Иногда я теряю сознание
Иногда я теряю равновесие из-за головокружения
Качество жизни
выберете варианты, которые подходят вам наилучшим образом
У меня нет проблем с прогулкой
У меня проблемы с ходьбой
У меня нет проблем с уходом за собой
У меня есть проблемы с мытьём или/и одеванием
Испытываете ли вы следующие симптомы?
выберете один или несколько вариантов
Головные боли, головокружение, обмороки
Мышечная боль
Мышечная слабость
Скованность, жёсткость и отсутствие мобильности в суставах
Отдышка
Опишите вашу физическую активность?
выберете один или несколько вариантов
Хожу 8000-10000 шагов в день
Хожу более 5000 шагов в день
Хожу меняя 5000 шагов в день
Делаю зарядку/гимнастику
Выполняю физические упражнения не менее 40 мин. 2-3 раза в неделю
У меня тяжелая физическая работа
Я много работаю по дому
Не подходит ни один вариант
Свой вариант
Испытываете ли вы трудности с засыпанием/ночные пробуждения/отсутствие бодрости утром?
Да
Нет
Свой вариант
Отправить
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности
Made on
Tilda
